Formulaire à remplir par un donateur à une personne majeure

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Des informations plus détaillées à propos des risques et des modalités sont disponibles dans la note complète d’information.

Oui, j'ai lu la note complète d’information.

Pour savoir plus sur Vent d'ENFAN, voyez les statuts de la coopérative.

Oui, j'ai lu les statuts de la coopérative.

Coordonnées du donateur:

M.Mme

Prénom
Nom
Adresse mail
Téléphone/GSM

Coordonnées du titulaire:

M.Mme

Prénom
Nom
Date de naissance (exemple: 28/3/1979)

Lieu de naissance
Domicile: Rue, numéro - boîte
Code postal (exemple: 4123)
Localité
Résidence fiscale
Numéro national (exemple: 99.12.31-123.45)

Données bancaires:

Titulaire du compte
Numéro de compte (exemple: BE12 3456 7890 1234)
nécessaires pour la distribution des dividendes.

Nombre de parts souhaitées:

à 125€ chacune,

soit un total de 125 euros.

Informations de contact du titulaire:

Adresse mail
Téléphone/GSM

Informations complémentaires éventuelles:

(exemple: “De la part de ton parrain, pour ton anniversaire”)

Oui, je marque mon accord pour que la communication se fasse par messagerie électronique.

Je certifie que ces données sont exactes et j’accepte qu'elles soient enregistrées chez Vent d’ENFAN.

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